Co to są żylaki?

Żylaki to patologiczne i nieodwracalne zmiany w ścianach żył obwodowych z niewydolnością zastawek i upośledzonym przepływem krwi. Żyły o różnej lokalizacji ulegają transformacji żylakowej, ale najczęściej dotyczy to naczyń żylnej sieci powierzchownej na nogach, dlatego żylaki zwykle oznaczają chorobę żył kończyn dolnych.

Jak pojawiają się żylaki?

W przypadku żylaków tylko obwodowe powierzchowne naczynia żylne ulegają patologicznej transformacji - wynika to z cech strukturalnych ścian i fizjologii odpływu krwi z kończyn. To właśnie te patogenetyczne momenty są decydujące. Wszystkie inne czynniki predysponujące działają na cały układ naczyniowy, ale nie prowadzą do charakterystycznej zmiany w żyłach centralnych i tętnicach dowolnego kalibru.

Rozważ patogenezę żylaków:

1. Aseptyczne zapalenie.Rozpoczyna się od śródbłonka żył, a następnie rozprzestrzenia się na całą grubość naczynia. Mechanizm wyzwalający w większości przypadków polega na spowolnieniu przepływu krwi, występuje w ciemieniowym zgrupowanie komórkowych elementów krwi z rolowaniem leukocytów - grupowanie i „toczenie" leukocytów po powierzchni śródbłonka. Z biegiem czasu pojawia się tendencja do ich przylegania, co powoduje uwalnianie mediatorów stanu zapalnego. Na tym etapie nie ma jeszcze zmian zewnętrznych.
2. Przebudowa ścian żył powierzchownych i zastawek. Prowadzi do zmiany gęstości i elastyczności. Sprzyja temu aseptyczne zapalenie, uwarunkowane genetycznie defekty białek tkanki łącznej, mechaniczne mikrouszkodzenia śródbłonka i inne czynniki. W naczyniach dotkniętych chorobą możliwości odwracalnej kompensacji wahań ciśnienia żylnego są znacznie zmniejszone, stają się sztywne.
3. Trwałe i podatne na progresję powiększenie dotkniętych żył.Zmiany te są początkowo dość lokalne, w późniejszym patologicznym procesie rozprzestrzeniają się nie tylko wzdłuż długości jednego naczynia, ale wychwytują także inne elementy obwodowej sieci żylnej.
4. Kompensacyjne wydłużenie dotkniętej żyły z utworzeniem wyraźnych patologicznych zakrętów.Tworzą się charakterystyczne, wystające węzły, od których pochodzi nazwa choroby: „żylak" jest tłumaczony z łaciny jako „obrzęk".
5. Rozwój niewydolności zastawek.Funkcjonalna niewydolność zastawki w świetle dotkniętych żył powierzchownych z odwróceniem przepływu krwi (refluks pionowy). Początkowo ma charakter względny i objawia się jedynie namacalnym wzrostem obwodowego ciśnienia żylnego. Następnie awaria staje się absolutna - ściany zaworów nie zamykają się całkowicie w żadnych warunkach. Zastój żylny (zastój krwi) pojawia się wraz z powstaniem niewydolności żylnej.
6. Zaangażowanie w proces żył perforujących.Nazywa się je również komunikatywnymi lub komisyjnymi. Ich patologicznej ekspansji towarzyszy również niewydolność zastawek, która przyczynia się do patologicznego przepływu krwi z sieci żył głębokich do powierzchownej (refluks poziomy). Zwiększona niewydolność żylna.

Wszystkie te zmiany są nieodwracalne i utrzymują się nawet przy całkowitym wyeliminowaniu czynników prowokujących i predysponujących, dlatego nie można leczyć już rozwiniętych żylaków metodami zachowawczymi, możliwe jest częściowe zrekompensowanie naruszeń tylko przez chwilę.

Przyczyny żylaków

Żylaki to choroba polietiologiczna, której rozwojowi sprzyjają czynniki zewnętrzne i wewnętrzne (endogenne). Główne przyczyny rozwoju żylaków:

• Czynnik dziedziczny.
• Niska mobilność, przedłużona pozycja siedząca.
• U kobiet - zmiany stanu hormonalnego w czasie ciąży, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, hormonalna terapia zastępcza.
• Stany, którym towarzyszy częściowy ucisk żył miednicy małej: ciąża (zwłaszcza mnoga lub występująca z wielowodziem), formacje objętościowe jamy brzusznej, niektóre choroby jelit. Zaparcia i przewlekła choroba płuc z kaszlem, prowadząca do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, prowadzą do naruszenia odpływu żylnego na poziomie miednicy małej.
• Zwiększona masa ciała.

Wszyscy ludzie są predysponowani do rozwoju żylaków. Wynika to z pionowej pozycji ciała, dzięki której pod wpływem grawitacji krew skłania się do dystalnych części kończyn dolnych, a żyły są poddawane zwiększonemu naprężeniu i łatwiej ulegają deformacji.

Objawy i objawy żylaków

Objawy żylaków powierzchownych uda i podudzia to:

• Widoczne zmiany w dotkniętych żyłach. Naczynia żylaków są skręcone, nadmiernie wyprofilowane, ciemne, przeświecające przez skórę i wybrzuszone. Ripple nie jest dla nich osobliwe. W miarę postępu choroby na nogach pojawiają się miejscowe, sękate, sterczące formacje, które często tworzą całe konglomeraty i nie zanikają całkowicie w pozycji leżącej. U pacjentów ze zwiększoną masą ciała zmiany żylne często pozostają przez długi czas praktycznie niewidoczne, maskując nadmierną tkankę tłuszczową.
• Obrzęk stóp i nóg po długotrwałym staniu i siedzeniu wieczorem, podczas przebywania w warunkach podwyższonej temperatury otoczenia. Takiemu obrzękowi żylnemu nie towarzyszy sinica dystalnych kończyn, którą można zaobserwować w niewydolności serca. Zmniejszają się, a nawet zanikają po odpoczynku (w tym podczas snu nocnego), utrzymując nogi w uniesionej pozycji, po wykonaniu specjalnych ćwiczeń aktywujących „pompę mięśniową" podudzia. Opuchlizna jest jednym z pierwszych objawów przewlekłej niewydolności żylnej z żylakami.
• Uczucie ciężkości i pełności nóg, nawet przy braku oczywistego obrzęku. Takie dolegliwości pojawiają się w stanach sprzyjających patologicznemu odkładaniu się krwi w dalszych częściach kończyn dolnych. Dyskomfort występuje najczęściej wieczorem oraz po długim pobycie w pozycji wyprostowanej przy niewielkiej aktywności fizycznej.
• Objawy niedokrwienia mięśni kończyny z żylakami: zwiększone zmęczenie mięśni, czasami skurcze.
• Nieprzyjemne odczucia w nogach, zwykle nasilane przez wzrost obrzęku na tle reakcji tkanek miękkich i gałęzi nerwów obwodowych podudzia na ściskanie przez nadmierną ilość płynu międzykomórkowego. Inną możliwą przyczyną takich parestezji są dysmetaboliczne zaburzenia troficzne.
• Widoczne zaburzenia troficzne skóry i leżących pod nią tkanek miękkich. Mogą to być suche lub wypryskowe zapalenie skóry, przebarwienia, lipodermatoskleroza (zagęszczenie, stwardnienie skóry właściwej i tkanki), owrzodzenia.

Objawy żylaków kończyn dolnych pojawiają się wystarczająco wcześnie, chociaż nie wszyscy pacjenci zwracają na nie uwagę w odpowiednim czasie. Kolejność dołączania nowych funkcji może być różna. U niektórych pacjentów początkowo zauważa się defekt kosmetyczny w postaci wyraźnie zmienionych żył, u innych choroba debiutuje w klinice niewydolności żylnej.

Gradacja

Etapy żylaków określa się zgodnie z klasyfikacją CEAP:

• C0 - nie ma oznak patologii;
• C1 - obecność żylaków siatkowatych lub teleangiektazji;
• C2 - żylaki;
• C2r - nawracające żylaki;
• C3 - obrzęk kończyn;
• C4a - zmiany troficzne: przebarwienia lub egzema żylna;
• C4b - zmiany troficzne w postaci lipodermatosklerozy lub zaniku białej skóry;
• С4c - żylna korona stopy;
• C5 - przewlekły wrzód troficzny;
• C6 - otwarty wrzód troficzny.
• C6r - nawracający otwarty wrzód troficzny.

Klasyfikacja CEAP została utworzona w 1994 roku i jest obecnie akceptowana na całym świecie. Używany przez flebologów podczas diagnozowania.

Na przykład w klasie C1 odnotowuje się tylko defekt kosmetyczny - rozszerzone żyły siatkowate około 1 mm. średnicy, aw C4c nie sposób nie zauważyć poważnych zaburzeń troficznych.

Diagnostyka

Podstawowe badanie potwierdzające rozpoznanie żylaków kończyn dolnych w celu wyjaśnienia stopnia i charakteru zaburzeń obejmuje:

• Badanie kliniczne. Flebolog określa przebieg i stan widocznych żył powierzchownych, zmiany w skórze i tkankach miękkich oraz obecność obrzęków. Testy funkcjonalne są wykonywane w celu oceny refluksu pionowego i określenia przybliżonego poziomu refluksu poziomego. Wywiad z pacjentem ma na celu wyjaśnienie czynników predysponujących i prowokujących, czasu trwania i cech rozwoju choroby.
• Procedura ultrasonograficzna. W przypadku żylaków najbardziej pouczające nie jest konwencjonalne badanie ultrasonograficzne, ale ocena przepływu krwi za pomocą ultradźwięków (USG). W pracy wykazano szybkość przepływu krwi, obecność patologicznych refluksu żylno-żylnego oraz upośledzoną drożność naczyń. Taka informacja jest konieczna, aby lekarz wybrał niezbędny schemat leczenia.
• Hemostazogram (badania krwi w celu kompleksowej oceny układu krzepnięcia).

Zgodnie ze wskazaniami wykonuje się multispiralną tomografię komputerową (MS CT) - w niektórych przypadkach badanie high-tech staje się główną metodą określania obrazu uszkodzenia układu żylnego.

We współczesnej medycynie stosuje się również inne techniki diagnostyczne - pletyzmografię, laserową przepływometrię Dopplera. Nie są one dostępne dla szerokiego grona pacjentów, uzyskane wyniki zwykle nie mają decydującego znaczenia dla określenia taktyki leczenia. Zwykle wystarczające jest badanie podstawowe, które w razie potrzeby uzupełniane jest konsultacjami wąskich specjalistów (endokrynologa, hematologa, kardiologa i innych). Wcześniej wyróżniono kilka etapów żylaków nóg. Obecnie flebolodzy stawiając diagnozę posługują się klasyfikacją przewlekłych chorób żylnych CEAP, która obejmuje charakterystykę przypadku pod kątem objawów klinicznych, etiologicznych, anatomicznych i patofizjologicznych.

Niebezpieczeństwo żylaków

Wiele osób uważa, że żylaki kończyn dolnych to głównie problem kosmetyczny. Rzeczywiście, często to zewnętrzna nieatrakcyjność nóg z sękatymi, wybrzuszonymi niebieskofioletowymi naczyniami lub siecią naczyniową jest głównym powodem wizyty u lekarza.

Nieprawidłowo rozszerzone żyły obwodowe to stan, którego nie należy lekceważyć. Może znacznie pogorszyć samopoczucie pacjenta, a nawet prowadzić do potencjalnie zagrażających życiu powikłań. Wynika to przede wszystkim z rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej z powodu uporczywych i skłonnych do progresji zaburzeń hemodynamicznych. Możliwe są również inne nieprzyjemne konsekwencje.

Konsekwencje biegania żylakami:

• Znaczne pogorszenie jakości życia pacjenta. Znaczny dyskomfort, a nawet spadek wydolności przy żylakach jest spowodowany zespołem ciężkich nóg, obrzękiem, nocnymi skurczami, słabo gojącymi się i nawracającymi wrzodami.
• Zmiany w tkankach miękkich ze spadkiem atrakcyjności zewnętrznej nóg, co jest szczególnie ważne dla kobiet. Ponadto przebarwienia, lipodermatoskleroza i ślady wygojonych wrzodów zwykle utrzymują się nawet po usunięciu zajętych żył, zwłaszcza jeśli leczenie operacyjne prowadzono na tle już rozwiniętych wyraźnych zaburzeń troficznych.
• Krwawienie z pękniętych żylaków lub żył w dolnej części owrzodzeń troficznych.
• Rozwój zakrzepicy i zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych. Jest obarczona nie tylko lokalnymi zaburzeniami hemodynamicznymi i stanami zapalnymi, ale także odległą chorobą zakrzepowo-zatorową z zawałami różnych narządów i ostrymi stanami zagrażającymi życiu.
• Zakrzepica żył głębokich jest jeszcze bardziej niebezpiecznym stanem z punktu widzenia choroby zakrzepowo-zatorowej.

Już rozwinięte powikłania żylaków uda i podudzia nie tylko negatywnie wpływają na stan pacjenta i rokowanie choroby. Znacząco zmniejszają prawdopodobieństwo uzyskania szybkiego i zadowalającego efektu, nawet przy zastosowaniu radykalnych metod leczenia.

Czy choroba jest zawsze niebezpieczna?

Żylaki kończyn dolnych z niewydolnością zastawek żył odpiszczelowych to nie jedyny możliwy wariant tej patologii. Istnieje również tzw. „Kosmetyczny" wariant żylaków. Zgodnie z klasyfikacją przewlekłych chorób żylnych CEAP to C1, cechy postaci:

• Uszkodzenie małych naczyń śródskórnych o średnicy do 3 mm. Mogą być podnaskórkowe lub siatkowate.
• Pojawienie się pajączków, żylaków siatkowatych w postaci małej, położonej powierzchownie siatki.
• Brak pionowego lub poziomego patologicznego refluksu żylno-żylnego. Dotknięte małe naczynia nie mają zastawek i komunikują się tylko z małymi dopływami żył odpiszczelowych za pomocą nogi karmiącej. Zapewniają pobranie krwi z poszczególnych odcinków skóry właściwej i jej przekierowanie do większych, głęboko położonych naczyń. Naruszenie przepływu krwi na tym poziomie nie przyczynia się do rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej.

Ten przebieg choroby nie prowadzi do rozwoju istotnych klinicznie powikłań. W rzeczywistości dyskomfort pacjenta wynika z defektu kosmetycznego. Ale to nie znaczy, że osoba z obecnością pajączków jest wykluczona z porażki żył większego kalibru. W takiej sytuacji diagnozuje się nie C1, ale C2 i kolejne klasy zgodnie z klasyfikacją CEAP.

Leczenie żylaków

Leczenie żylaków nie powinno rozpoczynać się od rozwoju powikłań, ale nawet na etapie pierwotnych zmian i minimalnie wyrażonych objawów niewydolności żylnej. Można spodziewać się szybkiego początku oczekiwanego efektu, całkowitego ustąpienia objawów i niskiego prawdopodobieństwa nawrotu. Leczenie zaawansowanych żylaków nie będzie tak skuteczne. Niekiedy jego zadaniem będzie jedynie spowolnienie progresji choroby, stworzenie warunków do gojenia się owrzodzeń troficznych oraz zmniejszenie nasilenia przewlekłej niewydolności żylnej.

Ogólnie wszystkie metody leczenia żylaków kończyn dolnych można podzielić na niechirurgiczne (zachowawcze) i chirurgiczne (radykalne). Tradycyjnie większość pacjentów preferuje metody oszczędzające, odkładając decyzję o operacji do czasu pojawienia się powikłań, których nie da się skorygować. I wielu z nich nawet nie idzie do lekarza, uciekając się do samoleczenia. Samoleczenie często prowadzi do powikłań patologii.

Leczenie zachowawcze

Zachowawcze leczenie żylaków obejmuje:

• Ogólnoustrojowa terapia lekowa. Ma na celu poprawę właściwości reologicznych krwi w celu zapobiegania zakrzepicy, uzyskania działania przeciwzapalnego, zwiększenia elastyczności ściany naczyniowej oraz stymulowania regeneracji tkanek.
• Miejscowa terapia lekowa (maści, kremy, żele). Środki zewnętrzne mają na celu poprawę mikrokrążenia, zmniejszenie obrzęków, zwiększenie napięcia żylnego i leczenie owrzodzeń troficznych.
• Ćwiczenia fizjoterapeutyczne zwiększają wydolność pompy mięśniowej podudzia, a tym samym poprawiają przepływ krwi z nóg.
• Stosowanie uciskowych wyrobów pończoszniczych. Pończochy uciskowe, rajstopy wywierają dozowany ucisk żył położonych powierzchownie, co zmniejsza skłonność do odkładania się krwi i obrzęków, poprawia samopoczucie i zmniejsza prawdopodobieństwo zakrzepicy.
• Fizjoterapia. Stosuje się je głównie przy braku otwartych owrzodzeń troficznych oraz poza ostrym stadium zakrzepowego zapalenia żył. Stosowana pneumokompresja sprzętowa, darsonwalizacja, galwanizacja, terapia UHF, terapia UV, hydroterapia, ozonoterapia. Do zadań fizjoterapii należy poprawa odpływu żylnego i limfatycznego, poprawa mikrokrążenia, pobudzenie regeneracji, zmniejszenie nasilenia dyskomfortu.

Leki nie przywrócą prawidłowego przepływu krwi do już zmienionych żył, pozostaną zagięte i rozszerzone. I nawet niewielki wzrost napięcia ściany naczyniowej pod działaniem flebotoników nie będzie w stanie całkowicie skorygować niewydolności zastawki.

Nie należy oczekiwać wysokich wyników leczenia zachowawczego. Zmniejszy ból i nasilenie obrzęków, zmniejszy ryzyko zakrzepicy i poprawi gojenie się zaburzeń troficznych. Ale nie można uratować pacjenta przed żylakami i zapobiec dalszemu postępowi choroby przy zachowawczym podejściu.

Operacja

Inwazyjna (chirurgiczna) metoda leczenia żylaków ma na celu wyłączenie chorego naczynia i jego głównych dopływów z krwiobiegu ogólnego (poprzez usunięcie lub zatarcie go) oraz wyeliminowanie poziomego odpływu żylno-żylnego. Nie nasila niedokrwienia tkanek, poprawia trofizm poprzez znaczne zmniejszenie (a nawet eliminację) zastoju żylnego. Zabieg taki nie tylko usuwa defekt kosmetyczny, ale także pomaga radzić sobie z przewlekłą niewydolnością żylną.

Klasyczne chirurgiczne metody leczenia żylaków kończyn dolnych:

• Crossektomia to całkowite przecięcie podwiązanej dużej żyły powierzchownej w miejscu jej zbiegu z siecią żył głębokich.
• Flebektomia - usunięcie żyły powierzchownej dotkniętej żylakami (żyła odpiszczelowa duża lub mała). Jest wytwarzany przez zdejmowanie (ciągnięcie, wyciąganie) naczynia instrumentami przez małe nacięcia. Obecnie łączy się to z crossektomią i usunięciem dopływów.
• Miniflebektomia - usuwanie dużych perforatorów i dopływów poprzez małe nacięcia lub nakłucia.

Przez długi czas główną metodą leczenia operacyjnego była operacja otwarta, ich wady:

• Zauważalna utrata krwi;
• Krwotoki w obszarze operacyjnym, czasami wymagające ponownej operacji w celu ewakuacji krwi.
• Limfostaza spowodowana przecięciem naczyń limfatycznych.
• Silny zespół bólowy.
• Długoterminowa niepełnosprawność.

Nowoczesna alternatywa dla chirurgii

Techniki wewnątrznaczyniowe nazywane są interwencjami małoinwazyjnymi, nie wymagają nacięć. Nie są tak traumatyczne, pod względem skuteczności nie ustępują klasycznym operacjom. Powikłania i nawroty po nich są mniej powszechne niż po operacjach.

Metody małoinwazyjne:

• Obliteracja laserowa
• Skleroterapia / Krioskleroterapia
• Likwidacja częstotliwości radiowych.

Przy metodach małoinwazyjnych nie usuwa się żylaków, jak w przypadku operacji klasycznych. Jego ściana jest od wewnątrz narażona na działanie energii lasera lub fal radiowych, a podczas skleroterapii - lek do obliteracji żylaków. Powoduje to „sklejanie" naczynia i jego późniejsze zwłóknienie, zastępowane przez tkankę łączną. To zamknięcie światła naczynia nazywa się obliteracją. A wraz z RFO gwiazd są one w rzeczywistości wyparowywane przez fale o częstotliwości radiowej.